醫保支付改革，最新進(jìn)展公布
3月8日，國家醫保局發(fā)布《2020年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》。在醫保支付改革方面，提到了試點(diǎn)城市的最新進(jìn)展：
“持續推進(jìn)支付方式改革，在30個(gè)城市開(kāi)展DRG付費國家試點(diǎn)工作，30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過(guò)模擬運行前的評估考核，進(jìn)入模擬運行階段；中期確定了71個(gè)城市開(kāi)展區域點(diǎn)數法總額預算和DIP付費試點(diǎn)工作?！?/span>
其中，DRG付費是按疾病診斷相關(guān)分組付費，DIP付費是按病種組合分值付費。
早在2019年5月，國家醫保局公布30個(gè)DRG付費國家試點(diǎn)城市名單，之后又分別在2019年10月、2020年6月發(fā)布了376個(gè)ADRG組、618個(gè)DRG細分組，進(jìn)一步推進(jìn)DRG付費改革。從目前的進(jìn)度看，30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過(guò)模擬運行前的評估考核，進(jìn)入模擬運行階段，預計全部試點(diǎn)城市在2021年將進(jìn)入實(shí)際付費階段。
2020年11月4日，國家醫保局網(wǎng)站公布《國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)城市名單的通知》，27個(gè)?。ㄖ陛犑校?1個(gè)城市納入DIP付費試點(diǎn)，分別為：
天津市、上海市、
河北?。盒吓_市 唐山市 廊坊市 保定市
山西?。宏?yáng)泉市
內蒙古自治區：呼倫貝爾市 赤峰市 鄂爾多斯市
遼寧?。簱犴樖? 營(yíng)口市
吉林?。哼|源市
黑龍江?。杭涯舅故?伊春市 鶴崗市
江蘇?。夯窗彩? 鎮江市 宿遷市
安徽?。核拗菔? 淮南市 蕪湖市 阜陽(yáng)市 宣城市? 黃山市
福建?。簭B門(mén)市? 寧德市? 莆田市? 龍巖市
江西?。黑M州市? 宜春市? 鷹潭市
山東?。簴|營(yíng)市? 淄博市? 濰坊市 德州市 濟寧市? 泰安市? 濱州市
河南?。航棺魇? 商丘市
湖北省 ：宜昌市? 荊州市
湖南?。?常德市? 益陽(yáng)市 邵陽(yáng)市
廣東?。簭V州市? 深圳市 珠海市 汕頭市 河源市
海南省 ：三亞市
四川?。?瀘州市? 德陽(yáng)市? 南充市
貴州?。鹤窳x市? 畢節市? 黔南自治州
云南?。何纳街? 昭通市
西藏自治區：拉薩市? 日喀則市
陜西?。喉n城市
甘肅?。憾ㄎ魇? 武威市? 隴南市
青海?。汉|市
寧夏回族自治區：固原市 石嘴山市
新疆維吾爾自治區：阿克蘇地區? 哈密市
上述名單是根據各?。▍^、市）醫療保障局自愿申報的情況而確定，國家醫保局要求相關(guān)省級醫保局要加強指導，督促試點(diǎn)城市醫保局加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求，確保取得實(shí)效。到2021年年底前，全部試點(diǎn)地區進(jìn)入實(shí)際付費階段。
相信隨著(zhù)醫保支付改革的推進(jìn)，DIP付費在今年也會(huì )有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。
醫院、藥企迎挑戰
DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病診斷相關(guān)分組。上世紀70年代，隨著(zhù)醫療費用不斷提升，給醫保單位造成較大壓力。DRG作為一種付費管理手段由美國首先推出，隨后世界許多發(fā)達國家醫療監管部門(mén)興起了針對醫療費用控制的探索與研究，實(shí)行對疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付，按疾病總費用比例補償付費從此被DRG付費取代，從而激勵醫院在保證醫療質(zhì)量的基礎上，降低醫療成本，縮短患者住院時(shí)間。
DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），即基于大數據的病種。利用大數據優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷＋治療方式”的共性特征對病案數據進(jìn)行客觀(guān)分類(lèi)，在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標化定位，客觀(guān)反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規范，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領(lǐng)域。
無(wú)論是DRG還是DIP，醫保付費制度改革無(wú)疑是一場(chǎng)深刻的革命和變革，對于政府、醫保、醫院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對醫院，醫保與醫院之間的“博弈”永遠持續。
在國家醫保局以超常規的推動(dòng)速度督促和引導下，DRG和DIP支付成了大勢所趨，要求公立醫院實(shí)現由規模擴張向內涵建設轉型、由粗放式經(jīng)營(yíng)向集約化經(jīng)營(yíng)轉變。醫院通過(guò)DRG和DIP，可實(shí)現跨地區、跨醫院和跨專(zhuān)科的管理。
有藥學(xué)專(zhuān)家表示，DRG付費、DIP付費相比控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。譬如在DRG付費下，醫務(wù)人員將會(huì )盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟的治療方案。如果治療實(shí)際費用超出相關(guān)文件的規定，則需要由醫院自身消化；如果通過(guò)改進(jìn)管理和診療流程能省下一部分費用，就歸入醫院的盈利。
弄清楚DRG和DIP，對于藥企來(lái)說(shuō)也非常重要。例如在平時(shí)的科室推廣會(huì )上，藥企應該懂得如何抓住客戶(hù)的注意力。傳統醫藥代表只是介紹怎么使用我們產(chǎn)品的信息，未來(lái)的醫藥推廣人員要搞懂DRG的相關(guān)名詞，要學(xué)會(huì )在與醫生互動(dòng)的基礎上，結合DRGs要考核評價(jià)的指標，嵌入自己要傳遞的信息?？梢?jiàn)，確保企業(yè)的產(chǎn)品進(jìn)入病組治療的標準處置程序，對于藥企來(lái)說(shuō)是非常重要的工作。