近日，國家醫保局發(fā)布了《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》。
背景情況
1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》)，確定了基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店管理，由行政部門(mén)制定定點(diǎn)資格審定辦法，經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂合同。同時(shí)提出了引進(jìn)競爭機制，職工選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥等一系列制度設計。
1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動(dòng)和社會(huì )保障部、原衛生部、國家中醫藥管理局三部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)和《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號)，確定了定點(diǎn)醫藥機構管理的基本框架。
2015年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實(shí)施行政審批事項的決定》(國發(fā)〔2015〕57號)，取消社會(huì )保險行政部門(mén)實(shí)施的“兩定”資格審查。為落實(shí)“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理的指導意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號)，全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。
隨著(zhù)醫藥衛生體制不斷深化，我國城鄉基本醫療保險制度不斷整合，醫療衛生服務(wù)體系發(fā)展迅速，醫療機構數量明顯增加，特別是醫養結合、“互聯(lián)網(wǎng)＋醫療”等新的醫療服務(wù)需求的快速涌現，醫保定點(diǎn)管理工作面臨著(zhù)新形勢新環(huán)境。根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》關(guān)于建立管用高效的醫保支付機制，創(chuàng )新醫保協(xié)議管理和落實(shí)“放管服”精神要求，進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構和零售藥店管理的規范化、法治化，制定“兩定辦法”。
官方解答
1、“兩定辦法”對與加強定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店管理有哪些重要意義？
“兩定辦法”充分體現了“放管服”精神，符合條件的醫療機構和零售藥店可以通過(guò)申請簽訂醫保協(xié)議納入醫保定點(diǎn)管理，并明確了協(xié)議簽訂的基本條件和流程。
醫保行政部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店之間的權責關(guān)系更加清晰。醫保經(jīng)辦機構和醫療機構、零售藥店是協(xié)議的主體，醫保行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監督。
“兩定辦法”還對協(xié)議主體的權利、義務(wù)和責任進(jìn)行了詳細規定。明確定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店按照協(xié)議約定提供服務(wù)，落實(shí)醫保有關(guān)政策規定，按要求向醫保經(jīng)辦機構報送信息，為參保人服務(wù)，同時(shí)應當配合醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、績(jì)效考核等。醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展費用審核、績(jì)效考核等。
同時(shí)，明確了協(xié)議主體的違約責任，提出了協(xié)議中止和解除的具體情形，相當于列出了一張“負面清單”，有利于促進(jìn)規范醫療服務(wù)行為，保證醫保資金安全，也有利于促進(jìn)醫療機構和零售藥店定點(diǎn)管理的規范化、法治化。
2、醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點(diǎn)的條件有哪些？
醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點(diǎn)需要滿(mǎn)足幾個(gè)基本條件，包括機構運行時(shí)間不得少于3個(gè)月，具備一定的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，我們認為這是醫療機構、零售藥店能夠正常為參保人提供服務(wù)的基本條件。在《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》中我們還明確了可以納入醫保定點(diǎn)的機構范圍，從而使得定點(diǎn)申請更加具體。
除此之外，在申請條件上我們還從加強醫保管理出發(fā)，重點(diǎn)提出了涉及醫保工作的幾個(gè)方面，一是醫保管理制度要求，包括配備相應醫保管理人員等。二是醫保有關(guān)財務(wù)制度要求。真實(shí)記錄醫保目錄的藥品、耗材的“進(jìn)銷(xiāo)存”情況。三是完善統計信息管理，按要求報送醫保結算有關(guān)信息及數據等。四是與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼。五是嚴格執行醫保藥品、耗材、醫療服務(wù)項目等目錄，控制患者自費比例，提高醫?；鹗褂眯实?。
3、“兩定辦法”對擴大醫保定點(diǎn)覆蓋面，方便群眾就醫購藥有何積極影響？
“兩定辦法”制定的出發(fā)點(diǎn)是滿(mǎn)足人民群眾的健康需求，目的是加強和規范醫療機構、零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益。
據統計，2019年全國約20萬(wàn)家醫療機構(不包括一體化管理的村衛生室)、39萬(wàn)家零售藥店已經(jīng)納入醫保定點(diǎn)，基本滿(mǎn)足了參保人醫療和藥品服務(wù)需求。
為落實(shí)“放管服”要求，醫療機構、零售藥店正式運營(yíng)3個(gè)月后即可申請定點(diǎn)，醫保經(jīng)辦機構的評估完成時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)月。統籌地區醫保經(jīng)辦機構與評估合格的醫療機構、零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。
通過(guò)簡(jiǎn)化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機制，有助于擴大醫療資源供給，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫療和藥品服務(wù)。
4、哪些情形下，醫保經(jīng)辦機構有權中止或解除醫保協(xié)議？
“兩定辦法”明確了定點(diǎn)醫療機構實(shí)行屬地管理。醫保經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，加強對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的事中事后監管。辦法還對協(xié)議中止和解除的情形給出了明確的界定。
定點(diǎn)醫保協(xié)議中止是指醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續履行;超過(guò)協(xié)議有效期的，協(xié)議終止。
協(xié)議中止主要包括4種情況：一是根據日常檢查和績(jì)效考核，發(fā)現醫保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的;二是未按規定向醫保經(jīng)辦機構及醫療保障行政部門(mén)提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的;三是根據協(xié)議約定應當中止協(xié)議的;四是法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
定點(diǎn)醫保協(xié)議解除是指醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫?；鸩辉俳Y算。其中，《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》提出了14種解除協(xié)議的情形，《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》提出了17種解除協(xié)議的情形，主要圍繞醫保協(xié)議履行、加強醫保管理、保障醫保資金安全、依法執業(yè)和規范醫療服務(wù)行為等方面提出了具體情形。
5、互聯(lián)網(wǎng)醫院如何納入定點(diǎn)管理？
目前，互聯(lián)網(wǎng)醫院主要有實(shí)體醫療機構自行搭建信息平臺，實(shí)體醫療機構與第三方機構合作搭建信息平臺等多種形式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫院均要依托實(shí)體醫療機構申請執業(yè)許可。
因此，“兩定辦法”規定，互聯(lián)網(wǎng)醫院可以與其依托的實(shí)體定點(diǎn)醫療機構簽訂協(xié)議并報統籌地區醫保經(jīng)辦機構備案后，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規定的相關(guān)費用由統籌地區醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。
6、如何理解“定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的電子外配處方銷(xiāo)售藥品”，是不是意味著(zhù)醫保允許和支持網(wǎng)售處方藥？
新冠疫情期間，為方便非新冠肺炎慢性病患者復診取藥，各地醫保局積極支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，一些地方醫保部門(mén)也探索由互聯(lián)網(wǎng)醫院開(kāi)具處方，處方流轉到慢特病定點(diǎn)零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。
2020年10月我局印發(fā)的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)醫保支付工作的指導意見(jiàn)》(醫保發(fā)〔2020〕45號)提出，處方流轉到同一個(gè)統籌地區的定點(diǎn)零售藥店，參保人在定點(diǎn)零售藥店購藥，并探索在有條件的統籌地區依托全國統一的醫保信息平臺，實(shí)現處方的跨統籌地區流轉。
各地可直接部署使用醫保信息平臺業(yè)務(wù)中臺、處方流轉中心等相關(guān)功能模塊，實(shí)現互聯(lián)網(wǎng)醫院處方流轉到統籌地區內定點(diǎn)零售藥店，為跨統籌區取藥提供了方便，實(shí)現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
但處方流轉與網(wǎng)售處方藥并不能等同，目前辦法中規范的是符合規定的處方可以流轉到實(shí)體藥店取藥或由實(shí)體藥店配送的模式，而網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門(mén)研究明確。
《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》