10月19日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)工作方案的通知》。根據文件要求，試點(diǎn)將以地級市統籌區為單位開(kāi)展。用1-2年的時(shí)間，將統籌地區醫?？傤~預算與點(diǎn)數法相結合，實(shí)現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。
哪些城市可參與試點(diǎn)？這份文件明確指出，以地級市統籌區為單位，應符合：有較強的參與基于大數據的病種分值付費方式改革意愿或已開(kāi)展病種分值付費工作的，對轄區內醫療機構全覆蓋；醫保部門(mén)有能力承擔國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進(jìn)試點(diǎn)；試點(diǎn)城市已做實(shí)基本醫保市級統籌，近年來(lái)收支基本平衡；醫保經(jīng)辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目、醫保結算清單等全國統一的醫保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎條件均在試點(diǎn)范圍內。
七大舉措環(huán)環(huán)相扣
對于業(yè)界關(guān)心的如何開(kāi)展試點(diǎn)，文件給出了明確的要求。
一要實(shí)行區域總額預算管理。需要提醒業(yè)界關(guān)注的是，今后將不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點(diǎn)數，年底根據各醫療機構所提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及地區醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費。有點(diǎn)像過(guò)去“計工分”的感覺(jué)。
二是實(shí)現住院病例全覆蓋。國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點(diǎn)城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。具體做法就是，試點(diǎn)城市按照本地區前3年數據進(jìn)行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。
三是制定配套的結算方式。根據按病種分值付費的特點(diǎn)，完善相應的醫保經(jīng)辦規程和協(xié)議管理流程。醫保經(jīng)辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個(gè)月），并在周期內按點(diǎn)數法結算。需要重視的是，試行分值浮動(dòng)機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動(dòng)態(tài)調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。
四是打造數據中心。在具備使用全國統一的相關(guān)醫保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎上，開(kāi)展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。開(kāi)展醫保信息系統數據庫動(dòng)態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。
五是加強配套監管措施。實(shí)行基于大數據的監管。加強基于病種的量化評估，促進(jìn)地區醫療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數等行為。
六是完善協(xié)議管理。對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定，明確醫療機構、經(jīng)辦機構等權責關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標準、制度。
七是加強專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力建設。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規范診療、提高醫務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績(jì)效管理體系。探索將門(mén)診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化為點(diǎn)數，并與住院服務(wù)點(diǎn)數形成可比關(guān)系，實(shí)現全區域點(diǎn)數法總額預算。
分步實(shí)施，2021年底前全部實(shí)際付費
記者注意到，這份文件旨在逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務(wù)付費體系，尤其需要注意的是，國家在加強基于病種的量化評估，使醫療行為可量化。2020年10月底前，國家醫保局將評估并確定試點(diǎn)城市名單。
按照文件安排，2020年10-11月，各試點(diǎn)城市報送歷史數據，由國家醫保局統一組織使用試點(diǎn)城市數據形成本地化的病種分組。開(kāi)展國家試點(diǎn)技術(shù)規范培訓，指導試點(diǎn)城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點(diǎn)的配套文件。結合全國醫保信息平臺建設，按照最新技術(shù)標準規范和統一醫保信息業(yè)務(wù)編碼標準，由各試點(diǎn)城市完善與試點(diǎn)醫療機構的信息接口改造，實(shí)時(shí)采集所需數據。自2021年3月起，具備條件的地區備案后將先行啟動(dòng)實(shí)際付費；2021年年底前，全部試點(diǎn)地區進(jìn)入實(shí)際付費階段。
去年，國家醫保局公布了30個(gè)DRG付費國家試點(diǎn)城市名單。而此次文件所涉及的按病種分值付費，被認為是脫胎于DRGs、但管理更為簡(jiǎn)單、更適合我國大部分地區國情的支付方式。
眼看，付費改革已定出時(shí)間表，業(yè)內人士認為，醫院加強運營(yíng)績(jì)效管理時(shí)不我待。雖說(shuō)病種分值付費有利于醫院之間相互監督，降低參保人員醫療費用負擔，但仍然是任重道遠，如何考慮同病同質(zhì)同價(jià)，那么機構系數的設定就要與醫療服務(wù)能力相關(guān)聯(lián)。另外，病種分數會(huì )不會(huì )出現挑肥揀瘦的推諉現象，因而病種點(diǎn)數應考慮引導降低。其三，病種分值設置的科學(xué)合理性，也是一大難題?？偨YDRG付費試點(diǎn)城市的經(jīng)驗，仍面臨五大難點(diǎn)：一是對信息化建設要求嚴，誰(shuí)為此買(mǎi)單？二是對專(zhuān)家依賴(lài)大。這是一項覆蓋面廣的工作，協(xié)調成本大；三是對病案首頁(yè)質(zhì)量要求高，這是DRG分組的基礎，醫院級別越低越難以保證質(zhì)量。四是對成本數據驗證難，五是對醫保人員要求高，這些問(wèn)題都是亟待解決的現實(shí)難題。
未來(lái)藥品上量納入病種分組是前提
10月開(kāi)始，武漢市77家DRG付費試點(diǎn)醫療機構將按病組“打包”支付進(jìn)行清算，目前已確定651個(gè)DRG組。北京、天津、上海、佛山、昆明等30個(gè)城市作為DRG付費國家試點(diǎn)城市開(kāi)始陸續進(jìn)入模擬運行階段?！拔磥?lái)疾病治療更垂直，轉型價(jià)值驅動(dòng)的醫學(xué)營(yíng)銷(xiāo)已勢不可擋?！睒I(yè)內專(zhuān)家此前告訴記者，企業(yè)在醫院的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)對象和方式都在改變。促進(jìn)醫院合理用藥，就是要通過(guò)學(xué)術(shù)臨床數據影響臨床醫生。從這個(gè)角度講，藥企產(chǎn)品進(jìn)入醫保并非進(jìn)了“保險箱”，真正要上量藥品納入相關(guān)疾病組是前提。
以深圳醫聯(lián)體為例，南山區醫療集團總部及集團成員單位，收錄了集團所有成員單位藥品目錄，將社康中心藥品由原來(lái)的460種增至2000余種，這種區域微循環(huán)用藥結構慢慢融合。而以“總院制”管理聞名的三明市，2019年包干總額25.68億元，包干結余2.81億元，結余占比10.98%。這種總醫院總額包干模式相當于總醫院和醫保部門(mén)共同承擔醫保監督責任，2019年按C-DRG結算的占74.77%。一個(gè)改變正在初見(jiàn)雛形，醫院端科室與醫保已逐步融合，醫院用藥就會(huì )逐漸向產(chǎn)品驅動(dòng)模式轉變。