9月6日，國家醫保局公布《醫療保障稽核管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)“暫行辦法”），向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)，意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2021年10月6日。
暫行辦法共六章46條，不僅從整體上明確了醫療保障稽核工作的的基本思路和原則，各級醫保經(jīng)辦機構在稽核工作中的職責和分工，而且對稽核職責、稽核類(lèi)型及方式、稽核實(shí)施、 結果處理及運用等稽核工作中的具體環(huán)節作了詳細規定。
據暫行辦法，醫療保障稽核指醫保經(jīng)辦機構依法依規對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店等定點(diǎn)醫藥機構履行醫保協(xié)議情況，參保人員享受醫療保障待遇情況以及其他單位和個(gè)人涉及醫療保障基金使用情況實(shí)施的檢查。
自國家醫保局掛牌以來(lái)，無(wú)論是雷霆之力整治欺詐醫?；鹦袨?，還是在完善相關(guān)法律法規體系等方面，推進(jìn)速度快且力度大，隨著(zhù)暫行辦法的公布，加上早前發(fā)布的《醫療保障法（征求意見(jiàn)稿）》以及兩定機構管理暫行辦法等監管政策，可以說(shuō)，醫保監管網(wǎng)逐漸組建完成，定點(diǎn)醫藥機構將迎來(lái)嚴監管時(shí)代。
01縣級以上醫保經(jīng)辦機構實(shí)施
暫行辦法第四條提到，醫療保障稽核工作由縣級以上醫療保障經(jīng)辦機構具體實(shí)施。省級經(jīng)辦機構對市、縣級經(jīng)辦機構稽核工作進(jìn)行指導。各級經(jīng)辦機構之間應當加強聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時(shí)期對同一被稽核對象實(shí)施核查應當聯(lián)合進(jìn)行，避免重復、多頭檢查。
02配備專(zhuān)業(yè)稽核人員
在稽核工作人員方面，暫行辦法第六條指出，經(jīng)辦機構應當加強醫療保障稽核能力建設，配備工作人員，根據工作需要聘請相關(guān)機構和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；有條件的省、市、縣醫療保障部門(mén)可以設立獨立的醫療保障稽核機構，承擔醫療保障稽核工作。
這可以看作是專(zhuān)業(yè)化管理隊伍建設的信號，這與國家藥監局建立專(zhuān)業(yè)檢查員的做法是一致的，這樣既保證了稽核工作的專(zhuān)業(yè)公正，又能保證稽核工作的系統化。國家藥監局數據顯示，截至2020年底，具有藥品GMP檢查員資格的人數為842人，具有藥品GSP檢查員資格的人數為11925人，具有醫療器械GMP檢查員資格的人數為3639人，有效地保障了藥械監管工作的開(kāi)展。
從暫行辦法中明確，醫療保障稽核人員應具備以下條件：取得開(kāi)展醫療保障稽核工作的相關(guān)證件；熟悉醫療保障業(yè)務(wù)及相關(guān)法律、法規和政策，具備開(kāi)展稽核工作的相應能力；堅持原則，作風(fēng)正派，公正廉潔。
03稽核內容涉及進(jìn)銷(xiāo)存數據
暫行辦法提到，實(shí)施醫療保障稽核的內容分為六大方面，其中包括定點(diǎn)醫藥機構履行醫保協(xié)議、落實(shí)醫療保障政策情況，包括就醫和購藥管理、醫療服務(wù)、價(jià)格管理、支付范圍、支付標準、支付方式、費用結算等規定的執行情況。
此外還有，定點(diǎn)醫藥機構履行醫保協(xié)議、使用醫療保障基金的數據和資料，包括醫療保障基金結算清單，藥品、醫用耗材的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數據，與醫療保障基金結算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會(huì )計憑證、財務(wù)賬目等。
暫行辦法還提到，稽核工作還包括定點(diǎn)醫藥機構向經(jīng)辦機構申請支付的醫療服務(wù)項目、藥品、醫用耗材等費用情況。
04稽核類(lèi)型包括日?；?、專(zhuān)項稽核、重點(diǎn)稽核
醫療保障稽核類(lèi)型主要包括：日?；?、專(zhuān)項稽核、重點(diǎn)稽核三種?；朔绞接芯W(wǎng)絡(luò )方式、實(shí)地方式、書(shū)面方式、問(wèn)詢(xún)方式等。
其中，實(shí)地稽核是指采用實(shí)地稽核方式對定點(diǎn)醫藥機構、相關(guān)單位及人員實(shí)施稽核時(shí)，經(jīng)辦機構通過(guò)查閱和調取材料、巡查現場(chǎng)、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方法進(jìn)行調查取證，作為形成稽核結論的依據。對個(gè)人，可以采取生物識別等智能設備采集稽核信息或證據。
稽核人員現場(chǎng)查閱、復制被稽核對象醫療保障基金結算相關(guān)資料（財務(wù)賬目、人員支出、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等）時(shí)，被稽核對象應當予以配合，并如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。
定點(diǎn)醫藥機構不具備現場(chǎng)查閱、復制電子及紙質(zhì)病歷等工作條件的，稽核人員可以調審相關(guān)資料，并填寫(xiě)醫療保障稽核調審單，經(jīng)雙方清點(diǎn)、核對后，由稽核人員和被稽核對象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在醫療保障稽核調審單上簽名或蓋章。
05處罰：最高可追究刑事責任
暫行辦法提出，經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫藥機構存在違反協(xié)議約定情形的，應當督促定點(diǎn)醫藥機構根據稽核結果進(jìn)行改正，按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：
?。ㄒ唬┘s談定點(diǎn)醫藥機構法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；
?。ǘ和；虿挥钃芨顿M用；
?。ㄈ┎挥柚Ц痘蜃坊匾阎Ц兜尼t保費用；
?。ㄋ模┮蠖c(diǎn)醫藥機構按照協(xié)議約定支付違約金；
?。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；
?。┲兄够蚪獬t保協(xié)議。
涉嫌欺詐騙保，造成醫療保障基金損失的，經(jīng)辦機構應及時(shí)報請醫療保障行政部門(mén)進(jìn)一步處理。
值得注意的是，《醫療保障法（征求意見(jiàn)稿）》中提到，“在違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任?！?/span>