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?? ? ?9月30日，國家醫療保障局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫療保障局 財政部關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），決定在京津冀、長(cháng)三角、西南5?。ㄖ貞c、四川、貴州、云南、西藏）12個(gè)試點(diǎn)?。▍^、市）的基礎上，加快落實(shí)異地就醫結算制度，穩妥有序推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作。
目前，伴隨國家醫保體系逐步統一支付標準，縮小異地就醫待遇差別不可逆轉，以國家帶量采購和醫保價(jià)格談判為契機，省級醫保目錄增補取消的呼聲逐漸增大。
行業(yè)普遍認為，在全新醫保支付制度下，院內院外市場(chǎng)正在面臨全新的機遇和挑戰，醫?？刭M、藥品價(jià)格、統籌支付、帶量采購、企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)等都將迎來(lái)巨變。
總額控制智能監控
醫保支付“全國一盤(pán)棋”
跨省異地就醫直接結算是指符合條件的參保人員跨省異地就醫時(shí)，只需向就醫地的醫療機構支付需個(gè)人承擔的費用，其他費用由就醫地社保經(jīng)辦機構審核后按協(xié)議約定與醫療機構結算，參保地與就醫地再按月清算。
事實(shí)上，以往中國的醫保資金都是由各地方統籌，不同市、縣的報銷(xiāo)比例都存在差異，正因如此，全國各地的報銷(xiāo)比例和藥品目錄都不一樣，盡管目前跨省異地就醫住院報銷(xiāo)已在全國實(shí)施，但跨省門(mén)診異地就醫直接結算尚未在全國開(kāi)展。
近年來(lái)，跨省異地就醫直接結算是我國政府在醫療醫保領(lǐng)域推出的重大惠民政策。自2016年國家異地就醫結算系統上線(xiàn)以來(lái)，醫保異地就醫支付工作總體運行平穩，結算人次、結算資金穩步上升，系統故障率持續下降，越來(lái)越多民眾享受到直接結算的便利。
2017年9月下旬，全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已實(shí)現與國家異地就醫結算系統的對接，政策覆蓋異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員等四類(lèi)人群。
據國家醫保局發(fā)布的數據顯示，截至2019年9月底，跨省異地就醫定點(diǎn)醫療機構數量為22856家，二級及以下定點(diǎn)醫療機構20105家，國家平臺備案人數490萬(wàn)，累計結算人次343萬(wàn)。
按照最新《通知》要求，在2020年底前，總結京津冀、長(cháng)三角、西南5省等先行試點(diǎn)地區可復制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗，依托國家醫保局跨省異地就醫管理子系統，進(jìn)一步擴大門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)范圍，探索全國統一的門(mén)診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實(shí)現路徑。
不難看出，統一將異地就醫納入就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的談判協(xié)商、總額控制、智能監控、醫保醫師管理、醫療服務(wù)質(zhì)量監督等各項管理服務(wù)范圍，在藥品采購價(jià)格管控日趨嚴苛背景之下，醫保支付“全國一盤(pán)棋”正在加速推進(jìn)。
控制增量?jì)?yōu)化存量
支付端改革進(jìn)行時(shí)
今年5月，《政府工作報告》強調落實(shí)開(kāi)展門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)。與此同時(shí)，在國家醫保局、財政部掛網(wǎng)的《關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》中明確：加強就醫地管理，將跨省異地就醫全面納入就醫地協(xié)議管理和智能監控范圍。
不僅如此，國家醫保局嚴格落實(shí)醫?；鸨O管責任，通過(guò)督查全覆蓋、專(zhuān)項治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，構建基金監管長(cháng)效機制。
此次《通知》進(jìn)一步提出：
切實(shí)加強就醫地監管。就醫地經(jīng)辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點(diǎn)醫藥機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理中予以明確。就醫地經(jīng)辦機構要加強業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴厲打擊醫保欺詐行為，及時(shí)將異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地經(jīng)辦機構。
強化異地就醫資金管理。門(mén)診費用跨省直接結算醫?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預付后清算。預付金原則上來(lái)源于參保地醫療保險基金。門(mén)診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程。
事實(shí)上，近年來(lái)圍繞醫保支付合規監管，國家醫保局已經(jīng)開(kāi)展多輪打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理活動(dòng)，實(shí)現對全國定點(diǎn)醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋，公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例，眾多醫院和藥店都面臨著(zhù)巨大的醫保資金規范化使用考驗。
在優(yōu)化醫保支付存量的同時(shí)，藥品報銷(xiāo)支付“增量”管控也在逐步深入。2019年7月，國家醫療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》明確，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內的藥品。
這意味著(zhù)，各地原則上不得出臺超出清單授權范圍的政策措施，而在此之前，國家醫保目錄在調整過(guò)程中，各省對醫保目錄乙類(lèi)藥品一直有15%的調整（調入、調出）權限。
業(yè)內專(zhuān)家分析認為，醫保支付制度改革大環(huán)境，國家重點(diǎn)監控目錄、省級重點(diǎn)監控目錄、按病種付費、限制西醫的中成藥處方權等舉措都有著(zhù)共同的政策導向，即貫徹“騰籠換鳥(niǎo)”核心思路，將更多基金空間留給更具臨床價(jià)值的產(chǎn)品，從而在支付端更全面滿(mǎn)足公眾就醫需求，縮小地區差異，未來(lái)醫保在支付端起到的市場(chǎng)資源分配作用將更加巨大。
門(mén)診費用跨省直接結算經(jīng)辦規程（試行）
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步滿(mǎn)足基本醫療保險參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）門(mén)診費用跨省直接結算需求，規范門(mén)診費用跨省直接結算流程，制定本規程。
第二條 本規程所稱(chēng)跨省異地就醫是指參保人員在?。▍^、市）外定點(diǎn)醫藥機構的門(mén)診就醫、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區將參保人在跨省異地就醫定點(diǎn)藥店購藥的費用納入直接結算范圍。
第三條 本規程適用于參保人員跨省異地門(mén)診費用直接結算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條 門(mén)診費用跨省直接結算工作實(shí)行統一管理、分級負責。國家醫療保障經(jīng)辦機構負責統一組織、指導協(xié)調省際間異地就醫管理服務(wù)工作。省級醫療保障經(jīng)辦機構負責完善省級異地就醫結算管理功能，統一組織協(xié)調并實(shí)施跨省異地就醫管理服務(wù)工作。各統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫經(jīng)辦工作。地方各級財政部門(mén)要會(huì )同醫療保障部門(mén)按規定及時(shí)劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第五條 門(mén)診費用跨省直接結算醫?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預付后清算，門(mén)診費用預付金并入跨省異地住院費用預付金統一測算及管理。預付金原則上來(lái)源于參保地醫療保險基金。
第二章 范圍對象
第六條 按規定參加基本醫療保險的下列人員中符合參保地規定的異地門(mén)診就醫及藥店購藥人員，可以申請辦理門(mén)診費用跨省直接結算。
?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T：指退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的人員。
?。ǘ┊惖亻L(cháng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規定的人員。
?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規定的人員。
?。ㄋ模┺D診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規定的人員。
?。ㄎ澹┢渌藛T：指符合參保地規定的異地門(mén)診就醫及藥店購藥人員。
第三章 備案管理
第七條 已辦理跨省異地就醫住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開(kāi)通跨省異地就醫普通門(mén)診直接結算服務(wù)，無(wú)需再重新辦理備案，在備案的就醫省或地市選擇開(kāi)通跨省異地就醫直接結算服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構就診。
第八條 參保人員跨省異地門(mén)診慢特病就醫須向參保地經(jīng)辦機構辦理異地就醫備案手續。
第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫管理政策辦理。
第十條 跨省異地就醫備案人員信息變更。
?。ㄒ唬┮淹瓿煽缡‘惖鼐歪t備案的人員，若異地居住地、定點(diǎn)醫藥機構、聯(lián)系電話(huà)等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機構申請變更，并經(jīng)其審核確認。
?。ǘ┊惖鼐歪t人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經(jīng)辦機構必須及時(shí)辦理。
第十一條 參保地經(jīng)辦機構可為參保人提供自助異地就醫備案服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳跨省異地就醫參保人員備案信息至國家異地就醫管理系統。
第四章 就醫管理
第十二條 省級醫療保障經(jīng)辦機構應按照合理分布、分步納入的原則，在省內異地定點(diǎn)醫藥機構范圍內，選擇確定跨省異地就醫定點(diǎn)醫藥機構，并報國家醫療保障經(jīng)辦機構統一備案、統一公布。
跨省異地就醫定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生中止、取消或新增醫保服務(wù)等情形的，省級醫療保障經(jīng)辦機構應及時(shí)上報國家醫療保障經(jīng)辦機構，由國家醫療保障經(jīng)辦機構統一公布。
第十三條 異地就醫人員應在就醫地已開(kāi)通跨省異地就醫直接結算的定點(diǎn)醫藥機構憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會(huì )保障卡就醫、購藥，遵守就醫地定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥流程和服務(wù)規范。
第十四條 就醫地經(jīng)辦機構應要求定點(diǎn)醫藥機構對異地就醫患者進(jìn)行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫?；颊咭粯拥脑\療和結算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診和結算信息。就醫地經(jīng)辦機構負責門(mén)診費用具體審核。
第十五條 門(mén)診慢特病病種執行國家醫療保障局下發(fā)的統一病種名稱(chēng)和編碼。
第五章 門(mén)診費用結算
第十六條 門(mén)診費用結算是指就醫地經(jīng)辦機構按協(xié)議或有關(guān)規定向定點(diǎn)醫藥機構支付費用的行為。
跨省異地就醫人員直接結算的門(mén)診費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等的支付范圍）?；踞t療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等報銷(xiāo)政策執行參保地規定。
第十七條 參保人員門(mén)診費用跨省直接結算時(shí)，就醫地經(jīng)辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進(jìn)行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫結算系統實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出由參保人員個(gè)人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點(diǎn)醫藥機構。
第十八條 參保人員門(mén)診費用跨省直接結算時(shí)，根據定點(diǎn)醫藥機構提供的票據，結清應由個(gè)人承擔的費用，屬于醫?；鹬Ц兜馁M用，由就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構按協(xié)議支付。
第十九條 門(mén)診費用對賬是指就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構就門(mén)診費用確認醫?；鹬Ц督痤~的行為。國家異地就醫管理系統每日自動(dòng)生成日對賬信息，實(shí)現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家異地就醫管理系統的三方對賬，做到數據相符。如出現對賬信息不符的情況，省級醫療保障經(jīng)辦機構應及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請國家醫療保障經(jīng)辦機構協(xié)調處理。
第二十條 就醫地經(jīng)辦機構應當在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫藥機構對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時(shí)將確認的費用撥付給醫藥機構。
第二十一條 就醫地經(jīng)辦機構負責結算在本轄區發(fā)生的異地就醫醫療費用。其中，同屬省本級和省會(huì )城市的定點(diǎn)醫藥機構，其費用原則上由就醫地省本級經(jīng)辦機構負責結算，省本級不具備經(jīng)辦條件的，可由就醫地省會(huì )城市負責結算；同屬地市級和縣（市、區）的定點(diǎn)醫藥機構，其費用原則上由就醫地地市級經(jīng)辦機構負責結算。
第六章 門(mén)診費用跨省清算
第二十二條 門(mén)診費用跨省清算是指省級醫療保障經(jīng)辦機構之間、省級醫療保障經(jīng)辦機構與轄區內醫療保障經(jīng)辦機構之間確認有關(guān)門(mén)診費用跨省直接結算的應收或應付額，據實(shí)劃撥的過(guò)程。
第二十三條 門(mén)診費用跨省清算按照國家統一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門(mén)診費用跨省清算資金由參保地省級財政專(zhuān)戶(hù)與就醫地省級財政專(zhuān)戶(hù)進(jìn)行劃撥。各省級醫療保障經(jīng)辦機構應將收到的清算單于5個(gè)工作日內提交給同級財政部門(mén)。參保地省級財政部門(mén)在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專(zhuān)戶(hù)，對經(jīng)辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無(wú)誤后，在10個(gè)工作日內向就醫地省級財政部門(mén)劃撥清算資金。就醫地省級財政部門(mén)依據清算單收款。各省級財政部門(mén)在完成清算資金劃撥及收款后，5個(gè)工作日內將劃撥及收款信息以書(shū)面形式反饋省級醫療保障經(jīng)辦機構，省級醫療保障經(jīng)辦機構據此進(jìn)行會(huì )計核算，并將劃撥及收款信息及時(shí)反饋國家醫療保障經(jīng)辦機構。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規程規定妥善處理。
第二十四條 國家醫療保障經(jīng)辦機構于每月21日前，根據就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構對賬確認后的門(mén)診費用，并入住院統一清算，生成《_______?。▍^、市）跨省異地就醫應付醫療費用清算明細表》、《_______?。▍^、市）跨省異地就醫應收醫療費用清算明細表》、《_______?。▍^、市）跨省異地就醫職工醫?；鹬Ц睹骷毞诸?lèi)表（門(mén)診）》（附件1）、《_______?。▍^、市）跨省異地就醫居民醫?；鹬Ц睹骷毞诸?lèi)表（門(mén)診）》（附件2）、《____?。▍^、市）跨省異地就醫職工醫?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT(mén)診）》（附件3）和《_______?。▍^、市）跨省異地就醫居民醫?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT(mén)診）》（附件4），各省級醫療保障經(jīng)辦機構可通過(guò)國家異地就醫管理系統查詢(xún)本省內各統籌區的上述清算信息，于每月25日前確認上述內容。
第二十五條? 國家醫療保障經(jīng)辦機構于每月底前，確認跨省異地就醫費用清算信息，并在國家異地就醫管理系統發(fā)布。
第七章 稽核監督
第二十六條 異地就醫醫療服務(wù)實(shí)行就醫地管理。就醫地經(jīng)辦機構要將異地就醫工作納入本地定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。
第二十七條 就醫地經(jīng)辦機構應當建立異地就醫人員的投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結果告知投訴人。對查實(shí)的重大違法違規行為按協(xié)議及相關(guān)規定執行，并逐級上報國家醫療保障經(jīng)辦機構。
第二十八條 就醫地經(jīng)辦機構發(fā)現異地就醫人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時(shí)上報國家醫療保障經(jīng)辦機構協(xié)調參保地經(jīng)辦機構，由參保地經(jīng)辦機構根據相關(guān)規定進(jìn)行處理。
第二十九條 就醫地經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫藥機構違規行為涉及的門(mén)診費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點(diǎn)醫藥機構違背服務(wù)協(xié)議規定并處以違約金的，由就醫地經(jīng)辦機構按規定處理。
第三十條 國家醫療保障經(jīng)辦機構適時(shí)組織跨省異地就醫聯(lián)審互查，對就醫地責任落實(shí)情況進(jìn)行考評，協(xié)調處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。
第三十一條 各級經(jīng)辦機構應加強異地就醫費用稽核管理，建立異地就醫結算運行監控制度，定期編報異地就醫結算運行分析報告。
第八章 附則
第三十二條 省級醫療保障經(jīng)辦機構對門(mén)診費用跨省直接結算和清算過(guò)程中形成的預付款項和暫收款項按相關(guān)會(huì )計制度規定進(jìn)行核算。
第三十三條 各地要做好門(mén)診費用跨省直接結算相關(guān)的各環(huán)節系統改造工作。
第三十四條 異地就醫業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫地經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十五條 各省級醫療保障經(jīng)辦機構可根據本規程，制定本地區異地就醫直接結算實(shí)施細則。
第三十六條 本規程由國家醫療保障局負責解釋。
第三十七條 本規程自印發(fā)之日起實(shí)施。