6月18日，國家醫療保障局官網(wǎng)掛出《關(guān)于印發(fā)醫療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》，要求各試點(diǎn)城市參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發(fā)癥/嚴重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規則、命名格式等，制定本地的DRG細分組，并應在8月31日前向DRG付費國家試點(diǎn)技術(shù)指導組提交評估報告。
據了解，CHS-DRG細分組是對《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進(jìn)一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。
結合日前國家醫保局、財政部、國家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》中也提出推進(jìn)醫保支付方式改革，“普遍實(shí)施按病種付費為主的多元復合式支付方式，在30個(gè)城市開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點(diǎn)工作，加強過(guò)程管理，適應不同醫療服務(wù)特點(diǎn)”。不難看出，DRG改革已逐步從完成頂層設計過(guò)渡到具體落實(shí)，預計將對我國醫藥產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的各個(gè)環(huán)節產(chǎn)生深遠影響。
DRG付費箭在弦上
正如研究者指出的，隨著(zhù)我國老齡化時(shí)代的到來(lái)，醫療保險短期收支平衡和長(cháng)期收支平衡難以保持，引進(jìn)DRG管理工具，進(jìn)行DRG支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，已經(jīng)是箭在弦上的事。
從醫保部門(mén)的角度看，DRG支付方式改革有助于實(shí)現以患者為中心、提高醫?；鹗褂眯?，進(jìn)而促成醫保購買(mǎi)談判和財務(wù)收支平衡。
據了解，此次公布的分組是在2019年10月公布的《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點(diǎn)技術(shù)規范和分組方案的通知》（醫保辦發(fā)〔2019〕36 號）中《國家醫療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案（核心組 ADRG）》的基礎上，根據國家醫療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準的更新對核心疾病診斷相關(guān)分組方案進(jìn)行了微調后制訂的。
CHS-DRG涵蓋26個(gè)主要診斷大類(lèi)，采用的國家醫保版ICD-10編碼包含疾病診斷2048個(gè)類(lèi)目、10172個(gè)亞目、33324個(gè)條目，國家醫保版ICD-9-CM-3編碼包含手術(shù)和操作890個(gè)亞目、3666個(gè)細目和12995個(gè)條目。依照“臨床過(guò)程相似性”和“資源消耗相似性”的分組原則進(jìn)行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組，分別設立167個(gè)外科手術(shù)操作組、22個(gè)非手術(shù)室操作組及187個(gè)內科診斷組、總共376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組?？筛采w所有危急重短期（60天以?xún)龋┳≡翰±?/span>
按照《國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)城市名單的通知》中提出的“頂層設計、模擬測試、實(shí)際付費”三步走思路，2020年為DRG的模擬運行階段，2021年則啟動(dòng)實(shí)際付費。
有在數年前就引入了DRG改革的醫療機構管理者坦言，因為制定了統一的疾病診斷分類(lèi)和定額支付標準，對醫院進(jìn)行總額預算管理和控制，醫院要實(shí)現盈利就必須降低成本。不過(guò)，由于醫院會(huì )加大向門(mén)診滲透，因此門(mén)診費用也可能會(huì )增加，同時(shí)非手術(shù)項目從住院剝離可能成了常規操作，醫療費用也會(huì )出現向住院前檢查和出院后門(mén)診轉移的趨勢?！翱傮w來(lái)說(shuō)，DRG付費方式還是有利于調動(dòng)醫院和醫務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫藥費用不合理增長(cháng)?！?/span>
針對病組完善產(chǎn)品線(xiàn)
在DRG的架構下，醫保部門(mén)能通過(guò)談判和醫院確定預算，而不再需要干預醫院具體的診治流程。實(shí)施后，醫院受制于收入相對恒定，擴大銷(xiāo)售并不一定有利，醫院運營(yíng)理念的改變將直接影響醫生處方行為，因此臨床醫生也會(huì )科學(xué)合理地選擇檢查與治療方案。
于醫藥行業(yè)而言，過(guò)去參考的藥品銷(xiāo)量數據的意義大為下降，與帶量采購疊加的DRG改革恐怕將要面臨醫院用藥量和用藥金額“雙降”的局面，市場(chǎng)格局也會(huì )隨之發(fā)生變化。
基于DRG的支付原則，一旦病組成本超標虧損，直接影響臨床醫生的績(jì)效核算，間接影響臨床醫生和臨床科室的所有相關(guān)指標的排名。因此，藥企產(chǎn)品銷(xiāo)售也可能出現向一組產(chǎn)品銷(xiāo)售的思路轉變。通過(guò)設計針對某個(gè)病組或領(lǐng)域的產(chǎn)品組合，提高相關(guān)品種性?xún)r(jià)比，協(xié)助醫院優(yōu)化病組的成本結構，最終實(shí)現病組盈利，才可能得到更高的臨床接受度。
另外，還有行業(yè)專(zhuān)家提醒，30個(gè)整體推進(jìn)DRG付費試點(diǎn)的城市包括了北京、上海等城市，企業(yè)務(wù)必要抓住時(shí)機布局。由于DRG鼓勵高質(zhì)低價(jià)及具有藥物經(jīng)濟學(xué)價(jià)值的產(chǎn)品使用，未來(lái)國產(chǎn)高質(zhì)仿制藥替代率或會(huì )進(jìn)一步提高，而對于企業(yè)的重點(diǎn)品種，可根據實(shí)際情況，考慮加大進(jìn)行藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)的力度，爭取更多周旋空間。